治验医案-慢性肾功能衰竭合并消化道出血治验案

(二）慢性肾功能衰竭合并消化道出血治验案

萧某，女，80岁，香港居民。

初诊：1993年10月11日。

眩晕，怠倦乏力，食欲差，大便色黑1年。

自1992年底患者日渐消瘦，时有眩晕，胃纳渐减。1993年2月因眩晕严重，面色苍白，倦怠甚，食欲差，大便色黑，即送医院治疗。当时查血红蛋白47g/L，而非蛋白氮明显增加，小便有红白细胞，大便潜血（+++）,西医诊断为慢性肾功能衰竭合并消化道出血，严重贫血。反复X线照片及纤维胃镜、灌肠造影皆无法找到出血部位。只在同位素检查中，发现小肠回盲部有少量的血液积聚。西医治以止血剂及输血，但大便潜血仍不能控制。输血不及一月血色素又下降至70g/L。加用中药如高丽参、归脾汤、补中益气汤、十全大补汤及紫地合剂、白及粉等，中西结合治疗3月余，大便潜血经常在（++)~(+++)之间，先后输血11次，每次1000毫升。而血色素仍继续下降，9月23日查血色素70g/L。

患者有高血压史30余年，糖尿病史20余年，长期用西药控制。

诊查：精神萎靡，眩晕倦怠，面白少华，声低气短，动则气喘，畏寒肢冷，口淡，胃纳不振，小便频数而清，大便数日一行，量少色黑。唇淡，舌淡胖嫩而无苔，脉微细。

辨证：气不摄血，脾肾俱虚。

治法：补气健脾，固肾止血。

处方：高丽参15克（另炖服），党参15克，黄芪30克，淮山药80克，山萸肉10克，黄精18克，玉米须30克，阿胶6克（烊化)，鹿角胶6克（烊化），田七末3克（炒至深黄色去火气，冲服）。（注：炒田七末去火气法，将炒后之田七末放冰箱6小时，或密封瓶装放水中半日）

二诊：停服其他中西药，服药6天患者胃纳稍增，夜能入睡，大便转咖啡色，潜血试验（+)。效不更方。

连服1个月，患者精神好转，胃纳增，眩晕减，大便潜血时为(+)或呈阴性，按上方去田七末，加花生衣9克。服药1周后，大便潜血阴性。上方每日1剂，连服3个月，患者胃纳佳，睡眠好，已无眩晕气短，大便正常，血色素维持在108g/L以上，体力日渐恢复，并能栽花浇水，进行些轻的体力活动。遂改为每周照原方服药一剂以巩固疗效。1994年5月，患者体力复原，已能参加各种户外活动，于是停药，追踪1年，精神体力均佳。

按语：慢性肾功能衰竭并消化道出血，其原因多由肾炎、肾盂肾炎、高血压病、糖尿病所致，后期尿素氮、肌酐持续增高，胃肠黏膜由于毒素的刺激、缺血缺氧等原因导致弥漫性出血。这种消化道出血与溃疡病、胃炎所致的出血有本质区别，后者以胃热十居八九，前者以脾肾俱虚，气不摄血为主，治疗当补气、固肾、止血为先。

本例临床治疗难度甚大，西医西药治之已不效，靠反复输血维持，曾考虑剖腹探查出血原因。因患者年老，肾功能衰竭兼贫血，故不敢手术。在邓氏接手诊治之前，虽曾服归脾汤、补中益气汤之属，但始终未能对证，故疗效亦不佳。归脾汤补脾，对于脾不统血之患者，可能生效。十全大补汤过温动血，补中益气汤虽能治气虚，但其着重点在于升发脾胃之阳气，此方“走”多于“守”，故于消化道出血者，虽有气虚亦不相宜，甚至得到相反的效果，不可不知。

上述处方，以独参汤以益气固脱补五脏，人参“守”多于“走”，且选择性较温的高丽参以峻补之，实为主药。党参、黄芪、淮山药以辅佐高丽参以健脾；淮山药、山萸肉、玉米须以固肾；黄精、阿胶、鹿角胶以补血止血；田七末止血为使药。田七末所以要炒黄色，是邓氏多年临证之。田七生用冲服活血多于止血，若将炒黄者冲服则止血多于活血，若切片煎服，虽亦能活血但偏于补血矣。方中淮山药用至80克，根据邓氏，对于糖尿病患者，重用淮山药60克以上再加玉米须30克；往往有降糖之效果。处方用药，该重该轻，用之得法，往往效速。其后所以用花生衣以代田七末，因花生衣止血生血之效果有时在田七之上也，但活血则远不及田七矣。