治验医案-风湿心难治性心力衰竭案

(一）风湿心难治性心力衰竭案

患者女性，40岁，工人。

1982年3月7日以心悸、气促、水肿反复发作十余年，病情加重1周收入急诊室观察。

患者有风湿性关节炎史，20岁时发现有风湿性心脏病，30岁孕产时开始出现心衰，以后反复发作。7天前因精神受剌激而症状加重，经外院用强心、利尿、扩张血管等治疗近1周而未曾完全缓解。目前患者自觉心悸不宁，胸闷，喘促，短气难续，咳咯白色泡沫痰，小便勤，下半身水肿，舌淡胖嫩，苔薄白，脉促沉细无力。

诊见患者急重病容，喘促声怯，强迫半坐卧位，面色苍白、晦暗，口唇、肢端轻度紫绀，颈静脉充盈，右下胸肋间饱满，叩诊呈实音，呼吸音消失，其余肺野可闻少量干湿啰音，心尖搏动弥散，心前区可扪及不规则搏动和猫喘，心界向左下扩大，可闻四级收缩期杂音和三级舒张期杂音，心律快慢强弱绝对不规则，心率120次/分。腹软，肝下界可在右肋下4厘米处扪及，质中等，边钝有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾于左肋下仅可触及。臀部以下有凹陷性水肿。化验：血红蛋白96g/L，红细胞3.34x10^ 9/L，白细胞19x10^ 9/L，其中中性0.88。血清谷丙转氨酶160U。X线示：心脏向两侧扩大，搏动不规则，右侧胸腔中等量积液。心电图：快速心房纤颤伴室内差异传导，左右心室肥大，心肌劳损。超声心动图：二尖瓣狭窄与关闭不全，全心各房室均增大。

中医诊断为心悸、水肿、喘证，兼患癥瘕、悬饮。

西医诊断为慢性风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与关闭不全、全心扩大、心衰三度、快速心房纤颤，合并右侧胸腔积液、心源性肝硬化。

中药曾用真武汤加减，每日1剂。西药先后用过西地兰、地戈辛、心得安、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素Bp氨茶碱、青霉素等。心悸气促稍减轻，但水肿始终消退不多，仍心房纤颤。遂请邓氏会诊。

邓氏认为本病病机为心、脾、肾阳气欲脱，血瘀水饮交结难解，本虚标实，当标本同治而以固本为要。

处方：高丽参注射液2毫升加入50%葡萄糖40毫升静注，每日1~2次，或每日炖红参10克服。

另用熟附子、茯苓、防己各10克，白芍、桂枝各12克，黄芪、丹参各30克，白术20克，炙甘草10克，生姜3片，每日1剂，上午水煎服，下午复渣再煎服。嘱暂停西药。

服药3日后，加用复方丹参注射液4毫升肌肉注射，毎日2次。

用药1周后，病人小便量渐增至每天2000毫升以上，水肿消退大半，精神较好，每餐进一小碗稀饭，心悸气促，肝区痛等明显减轻，可在病房内走动。但夜晚失眠，梦多，觉心烦，心率90次/分，心律不齐，右胸腔还有积液，舌淡红仍黯，苔少，脉仍细促。此乃胃气渐复，阳气能抵达四末、温化膀胱之佳象，但因利水过快，渐现心阴不足、心神不宁之象。遂按上方减温阳利水药，加入益气养阴安神之品。

处方：党参、白术、白芍各10克，茯苓、枣仁、黄精各20克，麦冬12克，五味子9克，桂枝8克，丹参30克，每日1剂；另参须16克每周炖服2~3次。并督导病人饮食、生活忌宜。

病人出院后遵此方加减服用，1个月后随诊，心率在安静时减少至80次/分，仍心房纤颤，水肿全消退。病情稳定，可从事较轻的家务劳动。