一、学生本人填写
首先,打印纸质A4版【高校学生及家庭情况调查表】两份。
表格最上方填写 院(系)名称:学生所在的院系名称 专业:学生所读的专业名称 年级:填写年级号码(学号中代表年级的代码) 班:填写年级号码(学号中代表班的代码)
填写学生本人基本情况 姓 名: 填写户口本/身份证上的名字 性 别:男/女 出生年月: 格式1995.06 民族:户口本上写的民族 身份证号码: 户口本/身份证上写的号码 政治面貌: 团员/预备党员/党员/群众之类 入学前户口: □城镇 □农村 选择对应的打勾 家庭人口数: 学生本人所在的户口本上的人口数 毕业学校: 最近一次毕业的学校,一般是高中 个人特长: 一般填运动项目,仅作参考 孤 残: □是 □否 选择对应的打勾 单 亲: □是 □否 选择对应的打勾 烈士子女: □是 □否 选择对应的打勾
填写家庭通讯信息 详细通讯地址:填写身份证/户口本上的地址信息 邮政编码:根据通讯地址填写对应的邮政编码 联系电话:正在使用的家庭固定电话/父母的手机号码
填写家庭成员情况 这里应该填写对应学生所在户口本上的所有成员信息 姓名:学生所在户口本成员(爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属)的姓名 年龄:具体年龄数字 与学生关系:爷爷奶奶/爸爸妈妈/兄弟姐妹等直系亲属 工作(学习)单位:目前所在地,具体到门/号/路 职业:目前职业(外出打工/务农之类) 年收入(元):收入情况 健康状况:一般/良好/健康/病名
填写影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入:家庭总收入除以家庭总人口 学生本学年已获资助情况:获得什么资助,如国家助学货款等信息 家庭遭受自然灾害情况:自然灾害名称,没有填无 家庭遭受突发意外事件:突然事件名称,没有填无 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:真实情况,没有填无 家庭成员失业情况:真实情况,没有填无 家庭欠债情况:真实情况,没有填无 其他情况:真实情况附加说明
二、相关责任人确认
学生本人签字按手印,代表承诺本人所填以上情况属实,并愿意承担相关责任。
学生家长或监护人签字按手印。承诺学生上述所填情况属实,并愿意承担相关责任。
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字,代表对学生所填的情况已作了解并确认情况属实。签字并加盖公章,同时留下相关的通讯信息作回访确认用。