操作方法
1，，确定主诉 主诉即促进患者就医的直接症状，体征，持续时间
2 主诉的书写要求 简洁规范 重点突出 时间准确
3 现病史的书写要求 记录真实的发病情况，不可主观下判断 病情演变的记录，就诊史的详细记录 记录患者此次就诊的症状和体征
门诊病历格式 （1）初诊记录 年 月 日 科别 姓名 性别 年龄 职业 主诉：(患者就诊的主要症状及持续时间） 病史：（主症发生的时间，病情的发展变化，诊治经过及重要的既往病史，个人史，过敏史等） 体格检查:(记录生命体征，中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。） 实验室检查：（获得的相关检查结果） 诊断： 中医诊断： 西医诊断： 处理： 中医论治： 西医论治： 进一步的检查项目 饮食起居宜忌，随诊要求，注意事项。
（2）复诊记录 年 月 日 时 科别 前次诊疗后的病情变化 诊治措施的改变及原因 同一医师守方超过三次要誊写 3次没有确诊或疗效不佳必须有上级医师的会诊意见
住院病历 姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚况： 职业： 发病季节： 出生地： 常住地址： 单位： 入院时间： 病史采集时间： 病史称述者： 可靠程度： 主诉: 现病史：包括起病情况 ，主要症状特点，伴随症状，诊治经过及结果，发病以来一般情况 实习医师： 住院医师：